Diş Hekimliğinde Lazerler

Diş Hekimliğinde Lazerler

Dr. İlay Maden MSc, PhD.

Lazerler dişhekimliğinde kullanılan sayısız araçlardan biridir. Doğru eğitim sonrası doğru endikasyonda doğru ayarlarda kullanıldığında öncelikle hastalara sonra da hekimlere faydalı olabilmektedirler. Lazer dişhekimliğinin “zevkini çıkarabilmek” için öncelikle lazer güvenliği konusunda, sonrasında lazer-doku etkileşimi ve  en sonunda da tabii ki lazerlerin spesifik klinik kullanımları hakkında doğru kaynaklardan bilgi edinmek gerekmektedir. Farklı dalgaboylarına sahip lazerlerin etkilerinin farklı olacağına göre en efektif yatırım için hekimin öncelikle bu etkileşimleri öğrenerek kendi klinik uygumalarına uygun dalgaboyunu seçmesi gerekmektedir. Günümüzde ülkemizde fiyat performans oranı en iyi görünen lazer çeşidi diyot lazerler olmakla beraber bu lazerlerin de yetersiz kaldığı yerler ve her cerrahi alet ile olduğu gibi yanlış kullanım sonucu hastaya zarar verme riski vardır. Bu risklerin bilinmesi zararın önüne geçmede alınacak en önemli adımdır. Nd:YAG lazeri diyot lazerle paralel endikasyonlara sahiptir. Her iki lazerin de birbirne üstünlükleri mevcuttur. Er:YAG lazeri ise hem sert hem yumuşak doku uzaklaştırmada kullanılabilmesi nedeni ile en çeşitli endikayona sahip lazer çeşididir. Bu lazerin bu kadar farklı endikasyonda etkin bir şekilde çalışabilmesi için hekime parametreleri üzerinde maksimum oranda modifikasyona izin verebilmesi çok önemlidir.

Lazerlerin endikasyonlara göre tek başlarına, farklı bir lazer ile beraber veya klasik yöntemlere ek olarak kullanılması en doğru seçenek olabilir. Genel çerçevede bakarsak cerrahi ve konservatif tedavi alanlarda doku uzaklaştırmada tek başlarına veya birden fazla dalgaboyu beraber, periodontal ve endodontal tedavilerde dezenfeksiyon amaçlı klasik yöntemlere ek olarak kullanılmaktadırlar.

Cerrahi müdehalelerde sert doku uzaklaştırmak için şu anda kullanılabilecek tek lazer çeşidi erbiyum lazerlerdir. Bu lazerlerin enerjilerinin termal enerjiye dönüşümü su molekülleri aracılığı ile olduğundan dolayı sert dokular ısınmadan uzaklaştırılabilmektedir. Bu, müdahale sonrasında kalan kemik yüzeyinde vitalite kaybına neden olunmamasını ve aynı zamanda yüzeysel dezenfeksiyon sağlamaktadır. Ayıca işlemin kontak gerektirmemesi nedeniyle müdehale sırasında hastanın herhangi bir titreşim ve baskı hissetmemesi de bir avantajdır. Su moleküllerinin patlayarak dokuyu uzaklaştırması sayesinde kemiğin frezle kaldırılmasıyla oluşan özellikle spongiyöz kemik içine talaşların ve mikroorganizmaların itilmesi lazer kullanıldığında gerçekleşmez. Tüm bunlar (dokunun ısınmaması, dezenfeksiyon ve artık dokunun kalmaması) yirmi yaş dişinin çıkarılması, apikal rezeksiyon, sinüs penceresi açılması, blok greft alınması gibi operasyonlarda hastaya operasyon sonrası daha az ağrı ve ödem ile konfor olarak döner.

Granülasyon dokusunun temizlenmesi amacı ile yapılan cerrahi müdehalelerde uzaklaştırılacak yumuşak doku, sert doku komşuluğundadır. Bu durum yine sert dokuda hasara neden olmayan erbiyum lazerlerinin kullanımını uygun kılar.  Yine erbiyum lazerinin sudaki abzorpsiyonu etkileşimin temeli iken enerjinin dokuya boşaltım süresi olan atım süresinin (pulse) uzatılabilmesi etkinliği azaltarak sadece yumuşak dokuların uzaklaştırılması sağlar. Bu durumda daha önceki avantajlar aynen geçerli olurken artı olarak çok ince duvarlara komşu granülasyon dokularını (diş çekimi sonrası implantasyon öncesi ince vestibül duvar veya fenestrasyonun kuronalindeki kemik köprüsü komşuluğundaki granülasyon dokuları gibi) uzaklaştırırken kemiğe mekanik travma da yaratmadan işlemimizi gerçekleştirebilmekteyiz. Bu durum özellikle anterior bölgelerde uzun dönem estetik sonuçlar için ve genel olarak da osseoentegrasyon için avantaj teşkil etmektedir. Ayrıca periimplantitis durumunda titanyum yüzeyinde hasara neden olmadan ilgili bölgenin dezenfeksiyonu da sağlanabilmektedir.

Frenektomi, vestibül derinleştirme, irritasyon fibromu gibi büyümelerin alınması gibi yumuşak doku cerrahilerinde ise yine erbiyum lazerleri hız ve minimum anestezi gerektirmeleri, iyileşmede gecikmeya neden olmamaları nedeni ile tercih edilebilirler. Yine burada parametrelerin değiştirilebilmesi önem taşımaktadır; eğer atım süresi yeterince arttırılabilirse doku hasarı yaratmadan oluşan ısı miktarı artacak ve hemostaz sağlanabilecektir. Bu gerçekleşmediğinde ise ikinci bir dalga boyunun devreye girmesi gerekmektedir. Diyot lazerlerinin ve Nd:YAG lazerinin özellikle hemoglobindeki abzorpsiyonu bu lazerlerin kuvvetli hemostaz gerçekleştirmelerini sağlar. Fakat ısı artışı nedeni ile iyileşmede bir miktar gecikme olur. En kuvvetli hemostaz CO2 lazeri ile gerçekleşirken en geç iyileşme de bu lazer ile elde edilir. Hızlı ve kanamasız çalışması, tek endikasyonu olan yumuşak doku cerrahisi için CO2 lazerini uygun bir seçenek kılarken sert dokularda en kısa etkileşimde bile yaratabileceği karbonizasyon nedeniyle sert doku komşuluğunda kullanımı mikroskop büyütmesi gibi çok detaylı kontrol altında gerçekleştirilmelidir.

Kuron boyu uzatılması işleminde erbiyum lazerlerin iki avantajı görülmektedir. Öncelikle ısı yaratmadan kullanılabilmesi anestezisiz çalışmasını sağlamaktadır. Dokunun ısınmaması biyolojik aralığa saygılı olunması önkoşulu büzülme olmaması sonucu ile gingival seviyenin değişmemesini sağlar. Aynı durum implant üstlerinin açılmasında da geçerlidir ve aynı gün veya kısa bir zaman sonrasında protez işlemleri için ölçü alınması mümkündür. Yine her iki endikasyon için yumuşak dokuya ek olarak sert dokunun da uzaklaştırılması gerektiğinde erbiyum lazerleri lazerler arasında tek seçeneğimiz olmaktadır.

Cerrahi olmayan periodontal tedavide klasik olarak diş yüzeylerinin temizlenmesi, kök yüzeyi düzleştirilmesi işlemleri ile kombine olarak daha derine penetre olabilen ve pigmentli bakterilerde abzorbe olarak onları dehitrate eden diyot lazerler ve Nd:YAG lazeri kullanılmaktadır. Bu lazerler kök yüzeyi düzleştirilmesi işleminden önce yapıldığı takdirde geçici olarak dezenfeksiyon sağlanmış olacak bu sayede kök yüzeylerinin düzleştirilmesi sırasında bakteriyemi riski azaltılacak ve antienflamatuar etki sayesinde de görüş arttırılacaktır. Bu aşamadan sonra bir hafta ara ile 2 seans daha cep dezenfeksiyonu uygulanabilir. Bu işlem özellikle sigara içen bireylerde nikotinin iyileşmeye olumsuz etkisi azaltmak açsından önemlidir. Kök yüzeylerinin üzerindeki diştaşlarının özel fiber uçlar sayesinde erbiyum lazerler ile uzaklaştırılması mümkündür. Bu işlemi lazer ile yapmanın en önemli getirisi işlem sırasında ve sonrasın hassasiyet olmamasıdır. Bahsi geçen endikasyonda birden fazla lazer tipi klasik yönteme ek olarak kullanılabilir. Lazer destekli yeni ataşman prosedürü (LANAP) ile kısmi de olsa rejenerasyon sağlanabilmiştir. Bu onarım harici cerrahi olmadan ilk defa gerçekleştirilebilmiştir.

Endodontal tedavide yine esas amaç dezenfeksiyondur. Burada lazer desteği alınacak ise iki yol izlenebilir. Birincisinde klasik yöntemler ile kanal sistemi temizlenerek genişletilir. Eğeleme sonucunda ana kanal içinde oluşan smear tabakası, daha sonraki adımda derin dezenfeksiyon sağlayacak lazer penetrasyonu arttırmak ve kanal dolgu patının dentin tübüllerini daha iyi tıkamasını sağlamak amacı ile erbiyum lazerler ile veya Nd:YAG lazeri ile temizlenir. Bu aşamadan sonra hidroksiapatit içinde penetre olan yine Nd:YAG ile veya diyot lazerler ile derin dezenfeksiyon sağlanır. Bu penetrasyon dentin tübülleri, isthmus, apikal delta veya yan kanal gibi mikroorganizmaların ulaşılamadan kalabileceği alanlara (1100µm derinliğe kadar) doğru derin dezenfeksiyon sağlar. Kimyasal ajanların etkileri 100µm’ye kadar olması lazer ile bir avantaj sağladığımızı gösterir. Diğer yenilikçi yöntem ise çok kısa atım süresi olan bir erbiyum lazer cihazı ile enerjinin sıvı dolu kanalın ağzına iletilmesi sonucu oluşan akustik şok dalgalarının tüm kanal sistemini temizlemesi ve dışarı doğru sürüklemesidir. Kullanılan sıvı hipoklorit ise bu sıvının derine itilmesi ile dezenfeksiyon sağlanır. Serum tercih edilmiş ise tamamen temizlenen kanal sistemi Diyot veya Nd:YAG lazer ile dezenfekte edilir. Her şekilde el aletleri veya döner aletlerin ve antimikrobiyal ajanların ulaşamadığı alanlara ulaşmak mümkün olmaktadır.

Konservatif tedavi alanında erbiyum lazeri parametre yelpazesi geniş bir cihaz ise airator hızını geçebilmektedir. Ama bu şekilde verilen enerji biyofiziksel etkileşimden dolayı her ne kadar termal hasar vermese de ağrıya sebep olabilmekte (oluşan akustik şok dalgaları nedeni ile) ve selektiviteyi ortadan kaldırmaktadır. Halbuki yine özellikle atım süreleri olmak üzere parametrelerin doğru ayarlanması sayesinde günümüzde en geçerli konseptlerden olan minival invazif yöntemlerin bir adım önüne geçerek selektif çalışabilmekteyiz. Sağlam doku ile çürük dokular arasındaki yapısal değişiklik ve su içeriği sayesinde lazerin sade çürük dokuları uzaklaştırarak sağlam dokuları bırakması sağlanabilmektedir.bu durum özellikle pulpanın üzerinde çok ince sağlam bir dentin köprüsü kaldığı durumlarda önem teşkil etmektedir. Manuel kontrolden biyaofiziksel kontrole geçiş sayesinde selektif kalınabilmekte, prognoz iyileştirilebilmektedir.

Nd:YAG ve diyot lazerlerin herpetik lezyonlar ve hemanjiomları tedavileri gibi çok spesifik endikasyonları haricinde biyomodülasyon özellikleri kullanım endikasyon listesini çok arttırmaktadır. Bu lazerler hücre döngüsünü ve kanlanmayı arttırma (anti-enflamatuar etki), ağrı giderme, sinirsel iletimi iyileştirme ve miyorelaksan etkileri gösterebilmektedirler.

Pedodonti alanında anestezi ihtiyacının azalması, selektif çalışma, ses farklılığı, titreşim ve baskı olmaması genel olarak lazer kullanımının avantajları arasındadır.

Bu özelliklerin hepsi tedavi başarılarını arttırmakta ve dişhekimlerinin mesleklerini sevmeleri için birer neden oluşturmaktadır. Tüm bunların hekimlerin tedavilerine tam entegrasyonu, bu tedavi protokollerinin oluşturulmalarının altında yatan biyofiziksel etkileşimlerin ve  cihazların özelliklerinin ilgili eğitimlerde öğrenilmesi ile mümkün olabilir.

 

 

Kaynak Erbium Diyot / Neodymium
Kromofor Su, HA Hemoglobin, Melanin
Penetrasyon Sığ Derin
Genel Endikasyonlar ·         Sert doku ensizyon-eksizyonu,

·         yumuşak doku ensizyon-eksiyonu

·         deepitelizasyon

·         depigmentasyon

·         Yumuşak doku ensizyon-eksiyonu,

·         Endodontal, periodontal, cerrahi müdehalelerde derinn dezenfeksiyon,

·         cepiçi deepitelizasyon

·         koagülasyon

·         biostimülasyon

Avantajları ·         Çok az anestezi ile veya anestezisiz çalışma,

·         hem sert hem yumuşak dokuda çalışılabilmesi,

·         periimplantitis ted. –> dezenfeksiyon

·         sütur ihtiyacını kaldırması (büyüme, frenektomi)

·         Hemorajisiz çalışılabilmesi,

·         hemanjiom ted,

·         derin dezenfeksiyon

·         biostimülasyon

·         sütur ihtiyacını kaldırması (büyüme, frenektomi)

Dezavantajları ·         Derin dezenfeksiyon yapamaması,

·         tam hemoztaz sağlayamaması

·         anestezi gerektirmesi,

·         yavaş çalışma/ısı birikimi,

·         nispeten geç iyileşme